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FONDS D'AIDE A LA CREATION ET A LA PRODUCTION CINEMATOGRAPHIQUE ET AUDIOVISUELLE DE LA REGION BASSE-NORMANDIE
FICHE D'INSCRIPTION - DOCUMENTAIRE DE CREATION
* champs obligatoires
Type d'aide demandée*
:
documentaire : écriture
documentaire : développement
documentaire : production
TITRE DE L'OEUVRE*
:
Durée du film envisagée*
:
min
Résumé*
(obligatoire - 500 caractères maximum)
:
Projet déposé par*
l'auteur
le producteur
Montant demandé à la Région Basse-Normandie*
:
€
Si le projet est déposé par le producteur, montant du budget (correspondant au type d'aide demandée) :
€
Autres financements acquis (organismes/sociétés et montants) :
Si le projet a été déposé auprès d'autres collectivités, donner la liste et les dates de session :
Nom de la structure de production
*
:
Nature juridique
*
:
N° SIRET
*
:
Gérant si société ou Président si association
*
:
(En cas de soutien, la convention devra être signée par le gérant de la société ou le président de l'association, le RIB doit être au nom de la structure de production).
Producteur
*
:
Si différent, personne en charge du dossier :
Adresse
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Tél. principal
*
:
Autre tél. :
Fax :
Courriel
*
:
Site internet :
Siège social (si différent de l'adresse) :
Auteur/réalisateur
(prénom et nom de l'état civil, correspondant à votre identité bancaire-RIB)
:
Prénom* :
Nom* :
Pseudonyme :
Adresse* :
Code postal*
:
Ville*
:
Tél. principal*
:
Autre tél. :
Courriel*
:
Site internet :
Co-auteur(s)
(prénoms et noms de l'état civil, correspondant à vos identités bancaire-RIB)
:
Pseudonyme :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. principal :
Autre tél. :
Courriel :
Site internet :
Projet déjà présenté devant la commission. Type d'aide demandée :
Date de la session :
Vous pouvez joindre au dossier un ou des document(s) audiovisuel(s) (un film précédemment réalisé par l'auteur, des images de repérage, du son...) en 7 exemplaires à la Maison de l'Image Basse-Normandie, en 1 exemplaire au Conseil Régional de Basse-Normandie.
Les auteurs qui déposent sans producteur peuvent envoyer un seul exemplaire à la Maison de l'Image Basse-Normandie et autorisent par la présente la Maison de l'Image à dupliquer les exemplaires nécessaires à l'examen de leur demande.
Titre(s)
Réalisateur
Auteur
Genre
Année
Durée
Fait à ..............................................., le ........................... Signature :
Nous certifions être le(s) seul(s) auteur(s) et, le cas échéant, le producteur de l'œuvre, objet de la présente demande, et garantissons le Conseil Régional de Basse-Normandie et la Maison de l'Image Basse-Normandie contre tout recours que pourrait faire à son encontre toute personne qui prétendrait détenir des droits sur ladite œuvre ou sur l'aide qui pourrait nous être accordée.
Fait à ..............................................., le ........................... Signatures Auteur(s) : Producteur :
Attention : l'inscription ne sera effective qu'à réception du dossier complet (voir liste des pièces à fournir)
Mentions légales