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FONDS D'AIDE A LA CREATION ET A LA PRODUCTION CINEMATOGRAPHIQUE ET AUDIOVISUELLE DE LA REGION BASSE-NORMANDIE
FICHE D'INSCRIPTION - PRODUCTION DE COURT METRAGE
* champs obligatoires
TITRE DE L'OEUVRE*
:
Genre*
:
fiction
animation
documentaire
autre (essai, expérimental...)
Durée du film envisagée*
:
min
Résumé*
(obligatoire - 500 caractères maximum)
:
Montant du budget*
:
€
Montant demandé à la Région Basse-Normandie*
:
€
Autres financements acquis (organismes/sociétés et montants) :
Si le projet a été déposé auprès d'autres collectivités, donner la liste et les dates de session :
Nom de la société de production*
:
N° SIRET*
:
Gérant de la société*
:
(En cas de soutien, la convention devra être signée par le gérant de la société, le RIB doit être au nom de la structure de production).
Producteur*
:
Si différent, personne en charge du dossier :
Adresse*
:
Code postal*
:
Ville* :
Tél. principal*
:
Autre tél. :
Fax :
Courriel*
:
Site internet :
Siège social (si différent de l'adresse) :
Auteur/réalisateur
(prénom et nom de l'état civil)
:
Prénom*
:
Nom*
:
Pseudonyme :
Adresse*
:
Code postal*
:
Ville*
:
Tél. principal*
:
Autre tél. :
Courriel*
:
Site internet :
Co-auteur(s)
(prénoms et noms de l'état civil)
:
Pseudonyme :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. principal :
Autre tél. :
Courriel :
Site internet :
Adaptation d'une œuvre prééxistante. Titre de l'oeuvre et auteur :
Droits d'adaptations cédés par :
Date fin d'option :
Projet déjà présenté devant la commission. Type d'aide demandée :
Date de la session :
Vous pouvez joindre au dossier un ou des document(s) audiovisuel(s) (un film précédemment réalisé par l'auteur, des images de repérage, du son...) en 6 exemplaires à la Maison de l'Image Basse-Normandie, en 1 exemplaire au Conseil Régional de Basse-Normandie.
Titre(s)
Réalisateur
Auteur
Genre
Année
Durée
Fait à ..............................................., le ........................... Signature :
Nous certifions être le(s) seul(s) auteur(s) et le producteur de l'œuvre, objet de la présente demande, et garantissons le Conseil Régional de Basse-Normandie et la Maison de l'Image Basse-Normandie contre tout recours que pourrait faire à son encontre toute personne qui prétendrait détenir des droits sur ladite œuvre ou sur l'aide qui pourrait nous être accordée.
Fait à ..............................................., le ........................... Signatures Auteur(s) : Producteur :
Attention : l'inscription ne sera effective qu'à réception du dossier complet (voir liste des pièces à fournir)
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